Бивш шеф на НАСА: Пилотските грешки никога не са основна причина!

[SAlexandrov]

Бившият шеф на совалките на НАСА: Пилотските грешки никога не са основна причина!

Снимка от кацането на совалката "Колумбия" през 1989 година - за което Уейн Хейл разказва. Photo credit : NASA

10 юни 2021 г. 08:05 ч.

Светослав Александров. През 2015 година, когато завърши разследването на аварията на космическия кораб "СпейсШипТу-Ентърпрайз" и беше сметнато, че разбиването му е вследствие на пилотска грешка, към разговора се включи Уейн Хейл - бивш програмен мениджър на космическите совалки на НАСА и един от най-добрите специалисти в областта. Тук предлагам превод на неговото становище относно пилотските грешки.  

"Последните публикации в пресата ме накараха да се замисля за кацането на совалковата мисия "STS-28" (бел. прев. - проведена в периода между 8 и 13 август 1989 година от совалката "Колумбия"). Този полет е специален за мен, защото това бе първата мисия, при която седнах в големия стол в центъра на управлението. Новите полетни ръководители винаги поемат нощните смени, когато екипажът спи. Така се набъркват в по-малко проблеми. Но първият път е винаги специален и аз никога няма да забравя този полет.

"STS-28" бе "класифициран полет", който превозваше товар за националната сигурност. Вероятно, може би след дълго време, ще решат да го разсекретят и аз ще науча какво точно превозваше совалката. Но дори и сега единственото, което зная, е че беше нещо "важно". Толкова важно, че във времената след катастрофата на "Чалънджър" се сметна за необходимо да се изложат животите на астронавтите. Защото всеки полет на совалка е опасен.

Брюстър Шоу бе командирът на "STS-28", първата му такава роля. Брюстър е забележителен пилот, един от най-добрите. По-късно прояви отлични умения при програмното ръководство на космическата совалка и стана лидер в космическия отдел на Боинг. Не всички астронавти са добри ръководители, но Брюстър е определено такъв. През онези дни Брюстър беше известен най-вече със своите пилотски способности.

Непосредствено преди изстрелването на совалката бе открит проблем с метода, по който софтуерът работеше с малките датчици на колесника. Тези т.нар. "плоски превключватели" правеха контакт, докато колесникът бе сгънат и софтуерът преминаваше от режим на полет към управление на колелетата. Забравил съм подробностите, но имаше възможен сценарий за авария, при която ако превключвателите направеха контакт по строго определен начин, компютрите щяха да използват полетния софтуер погрешно - управлявайки посредством предните колелета, докато то трябваше да стане посредством руля или елевоните или нещо от сорта. Щеше да се стигне до катастрофална загуба на контрол. 

Беше твърде късно да променим софтуера, така че надзиравах екипа докато подготвяхме приветствените слова за екипажа. Едно от нещата беше да им напомня да кацнат "меко". Екипът за управление на полета влезе и всички стискахме палци за успешно кацане. Сред първите обаждания, които проведе комуникаторът на капсулата - т.е. екипажът се събуждаше, докато аз напусках центъра за управление, бе съобщението да кацнат "меко".

Така натопихме Брюстър.

Нормално излизане от орбита, нормално навлизане в атмосферата, TAEM и HAC бяха нормални. Командирът пое ръчен полет както се планираше, когато орбитърът достигна дозвукова скорост. Перфектно планиране накрая. И сега дойде моментът на истината - щеше ли кацането да е достатъчно меко, за да не се стигне до задействането на софтуерния бъг?

Обикновено орбитърът каца с пълен багажник при скорост от 205 възела. Това е бързо за самолетите, но тези стърчащи делта крила на совалката не генерират достатъчно подемна сила. С празен багажник, както беше случаят със "STS-28", целевата скорост за кацане е 195 възела. При специални условия на пилотите е разрешено да кацат и при 185 възела. Брюстър продължи да се поти, докато поддържаше скоростта на спускане ниска и тя продължи да пада и да пада. В един момент всеки самолет би се забавил до толкова, че ще рухне като скала. Също така, докато скоростта падаше, пилотът трябваше да насочи носа нагоре и нагоре - увеличавайки "ъгъла на атака", за да осигури подемна сила. В един момент с такъв висок ъгъл при ниска височина опашката би заорала в пистата - което би било катастрофа за совалката.

Совалката кацна при скорост от 154 възела. Това е все още рекорд за най-бавното кацане на космическа совалка. Беше само с 5 възела над критичната скорост, при която тя щеше да рухне като камък. И опашката беше на инчове от заораването в пистата. 

О, между другото превключвателите и софтуерът сработиха перфектно. Нямаше никакви проблеми с тях.

Следполетните брифинги бяха много положителни и конструктивни - като изключим анализа за влизането в атмосферата и кацането. Можете да разгледате по-старите ми статии и да откриете тази, озаглавена "Закона на Хокщайн".

Никога не съм виждал Брюстър толкова възмутен. В опитите си да предотврати една катастрофа той почти доведе до друга. С цветущ език (няма да го повтарям) той ни информира, че "всеки един ден пилотът може да осере нещата". И това е самата истина. Никога не обвинявах Брустър. Ние го накиснахме.

Концентрирайки се върху един проблем и изолирайки другите, без да му напомним за тренировките (вероятно проведени преди години) и опасностите при бавно кацане, ние, полетният екип, програмният офис, ръководството на НАСА - ние го натопихме.

Когато съм разследвал инцидент ми е било неколкократно заръчвано да задавам въпроса "защо", докато стигнем до основната причина. Основната причина, например, никога не може да бъде "болтът се счупи". Добър следовател винаги ще попита "защо болтът се е счупил?". В противен случай корективните действия няма да предотвратят следващия проблем. Подменяйки болта със същия ще доведе до същия провал. Да откриеш защо болтът не е бил достатъчно здрав и да го смениш с по-здрав такъв е по-добро решение. 

Преди известно време руснаците преживяха забележителен провал с ракета "Протон". Потърсете в Youtube видеото за огромната ракета, която излетя и веднага се преобърна, за да се разбие в земята. "Основната причина" бе оповестена да е лош техник, който е инсталирал датчиците наопаки. Предполага се, че техникът е уволнен. Чудя се дали още изпращат затова хора в Гулаг. Но това не може да е основната причина. Защо техникът е инсталирал датчика наопаки? Схемите ли са били объркани? Дали кутията е дошла от производителя с обърнат надпис? Ако искаш да решиш проблема, трябва да се заровиш надълбоко. И истинската причина е винаги човешка, процедурна, културна. Дори не касае хардуера.

Така е и с пилотските грешки. Те никога не са основната причина. По-добре да се запиташ: нима тренировката е била лоша? Управлението ли е било лошо? Дали на пилота не му е насочено вниманието към друг проблем, който го е разсеял и поради това е управлявал самолета лошо?

Корективните действия винаги трябва да се насочат към основните причини, а не към междинните. Оправянето на проблема изисква повече работа, отколкото да обвиниш пилота"

Уейн Хейл

Източник: Уейн Хейл

https://www.cosmos.1.bg/portal/2014-10-24-20-54-26/4020-2021-pilot-error-never-root-cause